Departamento: Auditoría Médica LATAM

Ubicación: México

Reporta a: Gerencia de Auditoría Médica LATAM

Área: Auditoría Médica, Control de Costos y Siniestralidad

1. Objetivo del puesto

Ejecutar procesos de auditoría médica y revisión técnico-administrativa de cuentas hospitalarias, garantizando pertinencia clínica, razonabilidad de costos, correcta facturación y cumplimiento de condiciones contractuales aplicables.

La posición se enfocará en siniestros de gastos médicos mayores de aseguradoras internacionales, identificando oportunidades de contención de costos y prevención de gastos innecesarios, sin comprometer la calidad asistencial.

2. Responsabilidades principales

A. Auditoría médica y cuentas hospitalarias

- Auditar cuentas y verificar congruencia entre diagnósticos, procedimientos, tratamientos y cargos.
- Evaluar pertinencia de hospitalizaciones, cirugías, estudios, medicamentos e insumos.
- Revisar expedientes, notas clínicas, indicaciones, reportes quirúrgicos y soportes.
- Detectar duplicidades, cargos no documentados, diferencias tarifarias y errores de facturación.
- Revisar honorarios, medicamentos de alto costo, prótesis, implantes y dispositivos.
- Emitir observaciones técnicas sustentadas y trazables.

B. Auditoría concurrente y gestión de casos

- Dar seguimiento a hospitalizados de alto costo, estancias prolongadas y casos complejos.
- Evaluar justificación clínica de continuidad hospitalaria y días de estancia.
- Identificar intervenciones tempranas que eviten gastos innecesarios sin afectar seguridad.
- Coordinar obtención de información clínica con proveedores y equipos internos.
- Apoyar preautorizaciones y evaluación de procedimientos programados.

C. Control de costos y siniestralidad

- Identificar oportunidades de ahorro mediante auditoría y aplicación de tarifas negociadas.
- Analizar desviaciones de costos por proveedor,



procedimiento y servicio.
- Comparar cargos con contratos y referencias pertinentes del mercado.
- Participar en iniciativas de contención de costos y optimización del gasto.
- Registrar ajustes propuestos, negociados y aceptados y su impacto económico.

D. Seguros locales e internacionales

- Aplicar criterios de auditoría según operaciones de aseguradoras mexicanas e internacionales.
- Interpretar coberturas, exclusiones, límites y autorizaciones conforme a pólizas aplicables.
- Conocer procesos de siniestros de gastos médicos mayores y seguros internacionales.
- Identificar diferencias de facturación y criterios de revisión entre mercados.
- Colaborar en homologación regional de criterios de auditoría.
- Obligatorio: Licenciatura en Medicina o Enfermería concluida, con título y cédula profesional correspondientes en México.
- Deseable: formación adicional en auditoría médica, administración sanitaria, seguros de gastos médicos o áreas afines.

4. Experiencia profesional

- Indispensable: mínimo 3 años en auditoría médica, cuentas hospitalarias, siniestros o funciones equivalentes.
- Indispensable: experiencia en auditoría para aseguradoras mexicanas de gastos médicos mayores, expedientes clínicos, facturación y autorizaciones.
- Altamente valorada: experiencia con aseguradoras médicas internacionales, TPA, auditoría concurrente, negociación de cuentas y casos de alto costo.

5. Conocimientos técnicos

- Seguros de Gastos Médicos Mayores (GMM) en México y seguros médicos internacionales.
- Auditoría clínica, facturación hospitalaria, pertinencia médica y utilización de recursos.
- Interpretación de expedientes, tarifas y honorarios médicos.

6. Competencias

- Pensamiento crítico, objetividad clínica y orientación al control de costos.
- Comunicación, negociación, organización, autonomía y atención al detalle.
- Ética, confidencialidad y trabajo cooperativo regional.

📌 Auditor Medico (México)
🏢 VIP Universal Medical Insurance Group (VUMI)
📍 México